Die individuelle Therapie des Schlaganfallpatienten

Bis vor wenigen Jahren war die alleinige Standardtherapie des ischämischen Schlaganfalles die intravenöse Applikation eines Thrombolytikums (IVT), ein Medikament welches das Blut stark verdünnt und Gefäßverschlüsse teilweise wieder auszulösen vermag, wenn es rechtzeitig gegeben wird – allerdings nur bis 4,5 Stunden (in Ausnahmefällen bis 6 Stunden)  nach Symptombeginn und bei entsprechend geeigneten Patienten (2).  

Bei großen Gefäßverschlüssen z.B. im Verlauf der intrakraniellen Arteria carotis, der Arteria cerebri media oder der Arteria basilaris jedoch ist die IVT nicht potent genug. Hier hat sich in den letzten Jahren und insbesondere seit sehr positiven Studienergebnissen aus dem Jahr 2015 die mechanische Thrombektomie (MT) als neuartiges Verfahren etabliert.  Hierbei wird durch erfahrene und speziell ausgebildete Ärzte (Neuroradiologen oder interventionelle Radiologen) mittels eines Katheterverfahrens  über einen Leistenzugang (ähnlich wie beim Herzkatheter) versucht, den Gefäßverschluss zu entfernen und die Durchblutung im Gehirn wieder herzustellen. Gerade für Patienten mit Verschlüssen der großen intrakraniellen Gefäße besteht  damit eine direkte Therapiealternative bzw. –ergänzung, die eine deutlich verbesserte Versorgung bei diesem schweren Krankheitsbild bietet  (3-7).

Die Rolle der (Neuro-)Radiologie beim ischämischen Schlaganfall

Essentiell ist die schnellstmögliche Diagnose eines ischämischen Schlaganfalles  und andererseits der Ausschluss z.B. einer Hirnblutung. Hierfür notwendig ist die sofortige Durchführung radiologischer Diagnostik, die eine Computertomographie des Schädels (cCT) und idealerweise auch eine CT-Angiografie der supraaortalen und intracerebralen Gefäße umfasst. Eine MT wird für alle Patienten mit radiologisch nachgewiesenem Verschluss im vorderen Kreislauf (intrakranielle Arteria carotis interna oder Arteria cerebri media) oder im hinteren Kreislauf (Arteria basilaris) innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn prinzipiell empfohlen (8, 9).  

Bei Patienten die seit mehr als 6 Stunden Symptome eine ischämischen Schlaganfalles zeigen, kann zusätzlich eine sogenannte „CT-Perfusion“ durchgeführt werden, die im Idealfall ein Ungleichgewicht  zwischen bereits zugrunde gegangenem Hirngewebe und lediglich schlecht durchblutetem Hirngewebe zeigt. Für diese Patienten ist dann ebenso eine MT noch möglich – im Einzelfall sogar bis 24 Stunden nach Beginn der Symptome (10). Sowohl für die akute Diagnostik als auch für das anschließende Katheterverfahren hat der spezialisierte Radiologie gemeinsam mit dem behandelnden Neurologen eine Schlüsselrolle.

Fazit

Die Versorgung von Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall entwickelt sich zunehmend  weiter interdisziplinär und eröffnet Patienten, die noch vor wenigen Jahren nur eingeschränkt behandelbar gewesen wären neue therapeutische Alternativen und damit die Chance auf ein weit besseres Ergebnis. Um diese qualitativ hochwertige Versorgung aufzubauen bzw. aufrecht zu erhalten bedarf es an 24 Stunden über 7 Tage die Woche die Möglichkeit zur zielgerichteten Diagnostik und Therapie innerhalb eines spezialisierten Teams aus Neurologen und interventionellen (Neuro-)Radiologen an entsprechend technisch und personell ausgestatteten Kliniken. Diese Form der Schlaganfallversorgung mit unmittelbarer Präsenz der Therapeuten vor Ort ist immer am Klinikum St. Elisabeth in Straubing und am Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg vorhanden.

Literatur

1. Kaiser D, Gerber JC, Puetz V. Therapieentscheidung zur Thrombektomie: Rolle der zerebralen Bildgebung. Neuroradiologie Scan 2018; 08: 257-272.
2. Fiehler J, Gerloff C. Mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall. Deutsches Ärzteblatt 2015; 112: 830-836.
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. New England Journal of Medicine 2015; 372: 1019–1030.
4. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al.: Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. New England Journal of Medicine 2015; 372: 1009–1018.
5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al.: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. New England Journal of Medicine 2015; 372: 11–20.
6. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al.: Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. New England Journal of Medicine 2015; 372: 2296–22306.
7. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.: Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. New England Journal of Medicine 2015; 372: 2285–2295.
8. Ringleb PA, Hartmann GF, Röther J, et al. Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalles – rekanalisierende Therapie: Ergänzung 2015. Aktuelle Neurologie 2016: 43: 82-91.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018. 49: 46-110.
10. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke onset with a mismatch between deficit and infarct. New England Journal of Medicine 2018. 378: 708-218.